あ 先 大和郡山市長
次 お 債権者 登録及び支払方法 申請をします
●太枠内を 記入くだ い
箇所→ 称 住所 電話 印鑑 口座 ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ ﾀﾞ ﾋｮ ﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ﾌﾘｶﾞﾅ ｺｵﾘﾔﾏ ﾀﾛ
－
大和郡山市南郡山町 番地
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年 月 日
こおりやま
銀 行 ・ 金 庫 ・ 農 協こおりやま
本店・支店・出張所・本所・支所1 2 3 4 5 6 7
） コ リ ヤ マ セ イ シ
記入上 注意
〇使用印 請求書・契約書・見積書 一 を押印くだ い 業者登録 い 場合 使用印鑑 し 届出 い を押印くだ い
事業者 代表者印を押印す 場合 会社印 押印を省略 ます
〇申請者 口座 義人 一 義 お願いします
〇変更 場合 一部 あっ 全 項目を 記入くだ い
処理日 所属課
会計室
使用欄 入力 確認 担当者
役 職 代 表 者
年 月 日
法人・個人
普通預金 当座預金 そ 他 申 請 年 月 日
平成 年 月 日
称
申 請 区 分 登録 削除 変更
削 除 変 更 日
債権者登録申請書
債権者№
口座 義人 カナ
会 社 印
株式会社郡山製油所
住 所
使 用 印
）コ リヤマセイ シ
郡山 太郎
代表取締役
代表者印 あ 場合 省略可
代表者・個人印
口 座
日 月 年 生 電
話
金融機関
銀 行 本支店 預 金 種 目 口座番号 右
郡山製油 所代表取 締役之印
